A Doença Inflamatória Intestinal na Criança – o que é importante saber?

A Doença Inflamatória Intestinal (DII) foi um dos temas que discutimos no primeiro workshop online de Cirurgia Pediátrica da SPCMIN – Sociedade Portuguesa de Cirurgia Minimamente Invasiva. Os doentes com Crohn e com colite ulcerosa têm beneficiado dos avanços da cirurgia endoscópica (laparoscópica e robótica) e de outras técnicas minimamente invasivas. Estas doenças continuam a crescer em número de diagnósticos e a aparecer em crianças e adolescentes mais jovens. Como nunca abordei este tópico no blogue, achei que seria uma boa altura. 

A DII comporta um conjunto de doenças auto-imunes do intestino: Doença de Crohn (DC), Colite Ulcerosa (CU) e a colite indeterminada. A DC é uma inflamação que afeta apenas porções separadas do tubo digestivo, mas que pode afetá-lo em toda a sua extensão (da boca ao ânus).  A CU está limitada ao cólon e ao reto e geralmente começa de baixo para cima (isto é inicia-se no recto e estende-se proximalmente). A colite indeterminada é um estado inflamatório do cólon inespecífico que mais tarde pode vir a diferenciar-se em DC ou CU.

fonte: quibd.com

Estima-se que afecte 0,3% da população portuguesa e existe um aumento crescente na população pediátrica. Pensa-se que existam factores ambienciais que estejam a contribuir para esse aumento, nomeadamente a utilização excessiva de antibióticos. As DII têm uma causa pouco conhecida e acredita-se que vários fatores possam contribuir para este estado inflamatório. No fundo, sabemos que há indivíduos mais susceptíveis que, com o estímulo correto, desencadeiam a sua DII. Muito se tem especulado sobre o impacto de certos alimentos no aparecimento das DII, mas hoje sabemos que não há nenhum alimento ou classe de alimentos que provoquem DC ou CU. Não são doenças alérgicas. Logo, a inflamação no intestino é auto-infligida e não provocada pela dieta. Obviamente que, um doente com o intestino inflamado, pode ter mais dificuldade na digestão/absorção de certos alimentos, e esses alimentos até podem variar consoante a progressão da DII. Existe, sim, influência do estado psicológico dos doentes. Um doente com bom apoio emocional terá menos crises.

As DII têm apresentações semelhantes. Geralmente, a criança/adolescente apresenta uma dor abdominal tipo cólica ou moedeira e diarreia (podendo ter sangue ou pús visível) que dura vários dias. Na DC, apesar de haver diarréia na maioria das vezes, o primeiro sintoma costuma ser a perda de peso. Ainda na DC, como esta afeta todo o tubo digestivo, podem aparecer úlceras desde a boca até ao ânus e até a presença de abcessos e fístulas perianais. A zona mais afectada é o íleo terminal (porção final do intestino delgado), pelo que uma primeira crise pode ser confundida por apendicite aguda. Existem outras formas de apresentação mais raras da DII, como dores articulares, alterações cutâneas ou anemia. 

Existem alguns marcadores sorológicos (“análises de sangue”) que nos podem apontar para DII, mas o diagnóstico definitivo é feito por endoscopia (alta e baixa) com biópsia. O aspecto e a histologia (biópsia) da DC e da CU são distintas e permitem confirmar o diagnóstico diferencial. 

O tratamento inicial das DII é muito semelhante. Para controlar a inflamação será necessária uma combinação de antibióticos, glucocorticóides, imunossupressores e anti-corpos/biológicos. Mas, a DC e a CU têm “percursos de vida” muito diferentes. A CU é limitada ao cólon-recto e à camada mucosa; enquanto a DC pode afectar vários segmentos e afecta toda a espessura do tubo digestivo (da mucosa à muscular própria). Mais, a CU tem um risco aumentado de desenvolvimento de carcinoma. Este risco é pequeno nos primeiros 10 anos de doença (3%), mas depois o risco aumenta mais 20% a cada 10 anos. O doentes com CU necessitarão (mais tarde ou mais cedo) de uma cirurgia para remoção de todo o cólon e mucosa rectal. A idade e o tipo de cirurgia têm que ser discutidos caso a caso. 

na DC, a cirurgia é evitada ao máximo. Felizmente, a grande maioria dos doentes respondem bem ao tratamento médico, permitindo aos doentes viverem anos em remissão (assintomáticos). A cirurgia é necessária para tratar complicações – estenoses (apertos), abcessos, fissuras e fístulas – e deve ser sempre o mais conservadora possível. 

Tratando-se duma doença crónica é normal haver muita informação e desinformação na Internet. Por isso, gosto deixar fontes fidedignas onde os leitores podem obter dados cientificamente correctas e onde podem eventualmente esclarecer as vossas dúvidas:

  • APDI – Associação Portuguesa da Doença Inflamatória do Intestino, Colite Ulcerosa e Doença de Crohn (APDI)
  • GEDII – Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal.

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O que sabem os pais de laparoscopia?

Há uns meses, fizemos circular nas redes sociais um inquérito para a perceber o que os pais sabiam (ou não sabiam) sobre a laparoscopia. O tema é relevante, porque os médicos precisam de adaptar a mensagem aos que os pais já sabem.  No caso específico, interessa aos cirurgiões pediátricos que precisam de explicar o procedimento a ser realizado ou discutir com os pais as diferentes opções de abordagem. É importante percebermos a quantidade e qualidade da informação que os pais já têm.

O número de respostas foi surpreendente. Numa semana apenas, conseguimos 1724 respostas. Em 83,7% dos casos foram as mães a responder. 91% dos respondentes tinham um curso superior ou mais. Mas, apesar desta amostra tão literada, 31,5% responderam que não tinham qualquer conhecimento sobre laparoscopia.*

Dra. Catarina Carvalho a apresentar o trabalho ‘What do parents know about laparoscopy?’ ESPES, Vicenza.

Os restantes 78,5% sabiam o que era laparoscopia: 43,9% por já terem sido submetidos ou alguém conhecido ter sido submetido a cirurgia laparoscópica 12,6% por já terem lido sobre laparoscopia na internet. Este mesmo grupo ‘de conhecedores’ atribuia a recuperação mais rápida (72%) e as cicatrizes mais estéticas (12,7%) como principais vantagens da laparoscopia. As preocupações em relação à  laparoscopia, prendiam-se com a complexidade técnica (45%) e maior tempo de cirurgia (5,8%). Um outro dado acessório (mas não menos interessante) é que 102 pais da nossa amostra tinham um filho (ou mais) já operado por laparoscopia. Nestes a mediana de satisfação com a laparoscopia era 5/5.

Visão geral duma correcção de hérnia inguinal por laparoscopia.

Estes são os resultados preliminares que apresentámos e discutimos no Congresso Anual da European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons, que decorreu na semana passada em Vicenza. Em seu tempo, serão vertidos num artigo científico que estamos a preparar para publicação. A todos os respondentes, fica aqui o nosso sincero agradecimento. 

* Se faz parte destes 31,5%, sugiro-lhe começar por estes artigos aqui do blogue: correcção de hérnia inguinal sem cicatriz na criança; hérnia epigástrica sem cicatriz; o fantasma do apêndice parte 3). Depois, se lhe despertar o interesse, percorra os temas médicos que mais lhe interessar.

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Muitos meninos têm hidrocelo mas nem todos são para operar

Em tantos anos de blogue, as únicas referências ao hidrocelo aconteceram como notas de rodapé dos textos dedicados às hérnia inguinais. No entanto, o hidrocelo é uma patologia que afecta grande parte dos rapazes ao nascimento (60-80% nalguns artigos), pelo que merece um artigo autónomo. Ainda por cima, o hidrocelo tem um segundo pico de incidência na adolescência, uma altura que os rapazes já não mostram os genitais aos pais e muitos médicos se coíbem de os examinar. É preciso estar atento.

O hidrocelo é uma acumulação de líquido no escroto. Pode ser uma reação temporária a um traumatismo ou a uma inflamação do testículo (ou um dos seus anexos).  Nos recém-nascidos e pequenos lactentes, o líquido acumulado vem de dentro da barriga através duma comunicação desta com o escroto (hidrocelo comunicante). Como expliquei num texto anterior, o canal peritônio-vaginal (ou processo vaginal) é uma comunicação une a cavidade abdominal com o saco escrotal. É o canal por onde desce o testículo que nasce dentro da barriguina dos fetos, mas tem que descer até ao escroto durante o primeiro ano de vida.  Este canal pode demorar vários anos a fechar completamente. 

fonte: childrenshospital.org

Tipicamente, no hidrocelo comunicante, o escroto tem mais líquido ao final do dia (porque foi acumulando) e está menor quando a criança acorda de manhã (porque recolheu para a cavidade abdominal enquanto este deitada). Não há um consenso de até que idade podemos esperar que feche. Há quem coloque indicação operatória aos 2 anos, mas se houver noção que está a melhorar, pode-se esperar mais tempo. Por outro lado, se houver suspeita de haver uma hérnia associada, deve operar-se mais precocemente. Isto é, se a persistência do canal permitir passar intestino ou gordura intraperitoneal chama-se hérnia e tem perigo de encarcerar.

Aspecto pós-operatório de correcção laparoscópica (sem cicatriz) de hidrocelo comunicante… direita? esquerda?

Já o hidrocelo do adolescente não costuma ser do tipo comunicante. Daí, não haver variação do volume do escroto ao longo do dia. Nestes casos uma das túnicas que recobre o testículo produz líquido a mais e o escroto começa a aumentar de volume e a ficar com tensão. Na maioria das vezes, não se sabe o porquê desta hiperprodução. O risco de infecção ou malignidade é pequeno, mas este líquido acumulado causa desconforto e dificulta a palpação do testículo. Se for de pequeno volume ou com pouco tempo de evolução, é normal que o cirurgião lhe peça para aguardar. Nalguns casos, pode ter havido uma inflamação ou um traumatismo do testículo ou dos seus componente que tenha despoletado um hidrocelo temporário. Se não houver melhoria, o mais sensato é operar. 

fonte: pedline.org.br

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Consulta de Cirurgia Pediátrica em Lisboa

Quem subscreve a minha newsletter recebeu esta notícia em primeiríssima mão, no final do mês passado. A verdade é que sempre fui muitas vezes a Lisboa. Seja por razões familiares, profissionais ou lúdicas, vou frequentemente para a zona da Grande Lisboa e gosto. Adoro trabalhar e viver no meu Porto, mas sinto-me também muito bem em Lisboa.

No último ano, tenho sido mais procurado por doentes e pais de doentes do sul do País. Os doentes têm vindo ao Porto para serem operados, mas a consulta pré-operatória e o acompanhamento pós-operatório são a chave dum bom tratamento cirúrgico. Se estas forem feitas em Lisboa, é mais conveniente para os pais e eu asseguro-me melhor da qualidade final. O Dr. Fernando Póvoas (de quem sou amigo) empresta-me a sua clínica para fazer estas consultas. 

Assim, se virem que precisam deste cirurgião pediátrico que vos escreve, podem ligar para lá e marcar. O número é 217210290 e o e-mail é lisboa@fernandopovoas.pt

A Dra. Ana Póvoas é uma amiga também, excelente médica de família e especialista em nutrição infantil. Escreveu em tempo sum texto para este blogue chamado Pequenos-almoços criativos para crianças.

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Ajudar mas receber muito em troca

Quem me segue no instagram terá reparado que passei uma temporada em Moçambique. Foram 10 dias intensivos na 21ª missão humanitária da Health4Moz. Já tenho falado aqui na Health4Moz, mas é sempre bom recordar que esta Organização Não Governamental para o Desenvolvimento (ONGD) coopera no ensino pré- e pós-graduado de profissionais de saúde em Moçambique, em especial daqueles que trabalham com crianças e suas famílias. Tem 6 anos de existência e nasceu de um pedido de ajuda a Universidade de Lúrio (UniLúrio), Nampula, na melhoria da formação dos seus estudantes de Medicina, Medicina Dentária e Enfermagem. Em pouco tempo, o seu raio de ação passou também para o apoio à formação pós-graduada, apoiando estágios de médicos moçambicanos em Portugal, em colaboração com a Ordem dos Médicos Portuguesa, e estágios de médicos portugueses em Moçambique, com a colaboração da Ordem dos Médicos Moçambicana, assim como a formação de médicos moçambicanos em Moçambique a pedido do Ministério de Saúde de Moçambique (MISAU). Portanto, fazemos solidariedade científica e académica para melhorar a Medicina de Moçambique e também de Portugal.

A 21ª missão levou-nos (a mim e a uma colega mais nova do serviço) a Maputo, a Nampula e à Beira, para lecionar aulas práticas do curso de ‘Introdução à Cirurgia Pediátrica – Health4Moz’. O curso propriamente dito começou 3 meses antes, porque, com a ajuda da Universidade do Porto, lançámos uma plataforma de ensino à distância onde demos as aulas teóricas. A viagem a Moçambique serviu para darmos as aulas práticas: discussão de casos clínicos, curso de feridas e suturas e suporte básico de vida. Participaram 129 alunos do 5º ano de 5 faculdades de Medicina Moçambicanas: Universidade Eduardo Mondlane (UEM) e Instituto Superior de Ciências e Tecnologias de Moçambique (ISCTEM) em Maputo, UniLúrio e Instituto Superior de Ciências e Tecnologia Alberto Chipande (ISCTAC) em Nampula, e ISCTAC – Beira. Aproveitámos também para dar uma vista de olhos nas obras de recuperação do Hospital da Beira que ficou destruído pelo ciclone Idai e que está a ser recuperado pela Health4Moz.

A nível pessoal, este projeto preenche uma vontade de ajudar quem mais precisa que me acompanha desde que entrei no curso de Medicina (pelo menos). A nível profissional, estas viagens são sempre momentos de grande aprendizagem. Ganhamos muito com o contacto com a realidade africana e com os colegas cirurgiões de Moçambique que arranjam formas inventivas de resolver os problemas dos seus doentes com poucos meios e continuam a ter contacto com doenças quase extintas em Portugal. É também uma forma de repensarmos o que é fundamental e o que é acessório nas nossas vidas. Não é ‘solidariedadezinha’, é uma troca mútua. Por isso, eu agradeço muito a simpatia e a dedicação com que nos acolhem em cada edição deste curso. Deixo-vos algumas fotografias da viagem, mas convido-vos a ver o vídeo no meu instagram.

Maputo
Nampula
Nampula
Nampula
Beira

Claro que há outros agradecimentos a fazer. Em primeiro, ao Centro Materno Infantil do Norte e ao Centro Hospitalar do Porto, por nos deixarem ir. Aos colegas do nosso serviço que se aguentaram à bronca sem 2 dos seus elementos. À Universidade do Porto e ao Centro Académico Clínico ICBAS-CHUP, pelo apoio logístico e informático. Aos Hotéis Pestana e à Visabeira pelo alojamento em Moçambique. A todos ele, Muito Obrigado.

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6 Verdades pouco conhecidas sobre o molusco contagioso

O MM apareceu-nos com molusco contagioso. Anda na piscina, que é o local mais habitual onde as crianças contraem esta doença. Ao longo de 1-2 semanas foram aparecendo as pápulas características: umas bolhinhas muito pequenas, rosadas e com um centro líquido transparente. Primeiro no dorso, depois nas pernas e nos bracinhos, porque a comichão e o acto de coçar levam a que se espalhe o bichinho. Como cirurgião pediátrico, é frequente pedirem-me para curetar (raspar) estas lesões, pois é a forma rápida de resolver o problema. E, apesar de alguns artigos defenderem que é desnecessário, eu fí-lo ao meu próprio filho. Mas antes de entrar em pormenores, achei que vos devia elucidar sobre algumas verdades pouco conhecidas em relação ao molusco contagioso.

1. O molusco contagioso não é um molusco. É um vírus. O primeiro a notar esta incoerência foi o JM. O nosso filho mais velho já deu a classe dos invertebrados e reagiu logo ao diagnóstico. «O quê? O Manel tem um polvo a crescer-lhe nas pernas?» De facto, o molusco contagioso é causado por um poxvírus também chamado de vírus do molusco contagioso (VMC).

2. O molusco não é assim tão contagioso. O vírus do molusco é transmitido através contacto directo com as lesões ou através do contacto com toalhas de banho partilhadas. A criança com molusco contagioso não precisa de faltar à escola, mas deve proteger as lesões do contacto com os colegas. Crianças com diminuição das defesas imunitárias ou com dermatite atópica parecem ter mais propensão a adquirir molusco contagioso.

3. A criança com molusco pode a frequentar a piscina. O molusco não é transmitido através da água. Logo, tapando-se as lesões com penso ou mesmo com o fato de banho, evita-se o contacto directo das outras crianças com as lesões da pele. A logística não é fácil, especialmente porque nalgumas zonas os pensos saem facilmente. No entanto, é possível. Mas, mais do que nunca, não partilhar toalhas com outras crianças e talvez substituir o balneário pelo banho já em casa.

4. O molusco contagioso não precisa ser tratado. Apesar de haver vários tratamentos disponíveis, têm aparecido muitos estudos a dizer que mais vale deixar o molusco em paz. De facto, a doença resolve sozinha num período entre os 6 e os 18 meses. Os cremes causam inflamação local e desconforto sem acelerarem a resolução do problema. E, as raspagem apesar de eficaz, é dolorosa.

5. As complicações do molusco são raras. Como as crianças coçam e nem sempre (ou quase nunca ;)) têm as mãos limpas, as lesões podem infectar ou deixar marcas. Nalguns casos, a criança pode levar a infecção aos olhos e originar conjuntivites.  

6. Pais informados tomam melhores decisões. Perante as verdades acima, cabe ao médico discutir com os pais a melhor estratégia para abordar o molusco da criança. Em Medicina, usamos muito o chavão «cada caso é um caso». E, nos casos de molusco contagioso, os pais devem ponderar entre não fazer nada, aplicar um creme tópico ou fazer a curetagem das lesões.

Voltando ao caso MM, o rapaz foi admoestado à saída da piscina. Que não voltasse enquanto tivesse molusco. O pai-cirurgião poderia ter contestado e aparecer com ele embrulhado em pensos impermeáveis. Mas a verdade é que o rapaz tinha comichão. Logo, fomos pela solução mais rápida. No dia seguinte, cheguei a casa munido da cureta e do anestésico local em creme. O MM com 6 anos, deixou raspar as lesões todas sem um ‘ái’. Três dias depois, retirados o penso,, estava tudo cicatrizado.

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Porque é que os recém-nascidos vão à urgência?

Este é o título dum artigo científico publicado por um grupo de pediatras do serviço de Pediatria de Guimarães na revista Pediatric Emergency Care. Bastaria o facto de colegas portugueses publicarem numa revista internacional com o renome da PEC para sugerir a sua visita. Mas a leitura atenta dos seus resultados, merece um texto maior aqui no blogue.

As pediatras do Hospital de Nossa Senhora de Oliveira (HNSO) analisaram os processos de todos os doentes nascidos neste hospital público e que nos primeiros 28 dias de vida recorreram ao seu serviço de urgência. O HNSO é um hospital secundário, isto é, na falta de algumas valências/especialidades, tem que enviar os doentes para um hospital terciário: no caso, Hospital de Braga ou Hospital de São João. Ainda assim, é um hospital com muita actividade clínica, nomeadamente no serviço de urgência (SU). No ano de 2014 (ano a que se reporta o estudo), foram admitidos 160987 doentes no SU, dos quais 37456 eram menos do que 18 anos. São mais de 100 entradas por dia, só na urgência pediátrica!!!

No ano de 2014, recorreram à urgência 378 recém-nascidos. Destes, 59% tinha menos 14 dias de vida e 78,9% não passaram pelo seu médico ou pediatra assistente antes. De facto, e apesar de os casos não serem exactamente os mesmos, 78,9% é também percentagem de doentes que tiveram alta após observação médica e sem necessidade de nenhum exame auxiliar de diagnóstico. Isto faz suspeitar que 1 em cada 4 destes recém-nascidos poderiam ter sido vistos e tratados fora do ambiente hospitalar.

Os sintomas mais comuns que levaram os pais a trazerem os filhos ao SU foram as queixas gastro-intestinais, alterações da pele e sintomas respiratórios. Segundo os autores, mais de metade eram sintomas normais do recém nascido, o que faz crer que muitas das visitas seriam evitáveis com uma melhor (in)formação dos cuidadores. Claro que o trabalho de investigação aprofunda mais exaustivamente esta questão. Analisa também as limitações da triagem de Manchester na identificação da gravidade dos problemas neonatais. De qualquer forma, este trabalho é de um valor enorme. Chama a atenção para que nós profissionais de saúde apostemos mais e melhor informação para os pais e para que nós pais procuremos activamente essa informação, nomeadamente junto do pediatra assistente ou do médico de família, antes de a procurarmos no serviço de urgência.

A propósito deste tema, há uns meses, sugeri um livro aos subscritores da newsletter escrito por umas colegas do serviço de Pediatria do Centro Hospitalar do Baixo Vouga e disponibilizado online. Chama-se ‘Cuidar no primeiro ano de vida’ tem tudo o que os pais precisam saber desde o vestuário aos cuidados com o umbigo. Inclui até muita informação que os médicos não conseguem encontrar em livros mais técnicos. Podem descarregar o pdf seguindo esta ligação.

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Porque não deve bater, insultar, nem humilhar o seu filho

A Academia Americana de Pediatria (AAP) emitiu um importante parecer sobre disciplina educativa (Effective Discipline to Raise Healthy Children), mas que é na verdade um condenação fundamentada da punição corporal e do assédio verbal das crianças. Infelizmente, a ideia de que uma-bem-dada-na-altura-certa-só-lhes-faz-bem ainda está muito enraizada na nossa cultura (mesmo entre a comunidade médica). Longe de mim querer dar lições de moral ou de parentalidade a alguém. Eu próprio chamo involuntariamente chato a um dos meus filhos mais vezes do que quereria. Ainda assim, como pai e cirurgião pediátrico, acho que devo chamar a atenção para este artigo. Algumas das nossas acções por mais bem intencionadas que sejam podem prejudicar o futuro das nossas crianças.

A AAP já há muitos anos que promove uma educação pela positiva em vez duma educação pela negativa, isto é, pela punição (seja verbal ou física). Este parecer foi agora actualizado com novas descobertas científicas que alertam para os perigos de algumas formas mais violentas de educar as crianças. Alerto, como sempre, que uma educação ou parentalidade positiva não é uma educação permissiva.

Pegando nos pontos que mais me chamaram a atenção, a AAP cita várias análises que mostram que estratégias como bater na criança, gritar ou humilhar podem ser eficazes no curto prazo mas são desastrosas no longo prazo. Ou seja, o berro assusta o suficiente para a criança deixar de fazer o que não queremos, chamá-lo chata ou gozar com ela à frente dos irmãos ou dos primos também, mas estaremos a semear uma tempestade de mau comportamento, insegurança emocional e maus desempenho cognitivo e psicossocial.

Talvez por ser tão eficaz no curto prazo, é tentador para os pais seguirem a via da violência (verbal ou física). No entanto, os estudos mais recentes permitem hoje documentar algumas consequências a médio e a longo prazo que nos devem fazer repensar estas estratégias. O castigo corporal está relacionado com mais acidentes físicos nas crianças, deteriora a relação pais-filho, aumenta a agressividade com os colegas na escola, desenvolve na criança atitudes desafiantes/insultuosas, diminui o desempenho escolar, e associa-se a uma série de de problemas na vida adulta: suicídio, violência doméstica, toxicodependência/alcoolismo.

Mas a própria violência verbal causa efeitos nefastos na criança. Comparando ressonâncias magnéticas, foram detectadas alterações na região cortical/cerebral pré-frontal e diminuição do QI em jovens adultos vítimas de abuso verbal parental (sem história de agressão física). Mais, os níveis de cortisol (‘hormona de stress’) detectadas na criança vítima de violência verbal e/ou de violência física dão sustentação bioquímica para as alterações psiquiátricas que se detectam mais tarde, na vida adulta.

Se pensarmos bem, os comportamentos agressivos geram respostas por parte da criança também agressivas. Nos mais pequenos, a cara de mau é um sinal disso. Nos maiorezinhos, pode haver ‘bocas’ ou mesmo agressão física aos pais. Violência gera violência. Cabe a nós, pais, educadores, profissionais de saúde, quebrar esta espiral. Afinal, não somos nós o adulto na sala?

Para ajudar os pais/educadores/profissionais de saúde a CDC (Centers for Disease Control and Prevention, EUA) colocou online uma série de informações relativas à parentalidade positiva. A própria AAP tem um conjunto de informações preciosas no seu website. Para quem não gosta/não consegue ler em inglês, não faltam alternativas portuguesas aí pela Internet. Pessoalmente, recomendo o blogue da Magda Gomes Dias e a sua Escola da Parentalidade. Se souber de outros websites sobre o tema, por favor, deixe nos comentários. Obrigado!

fonte: jamanetwork.com, onde podem ler uma entrevista com um dos autores do artigo.

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Um em cada 5 adolescentes tem varicocelo. Como?

Há dias, fui arguir uma tese de mestrado na Universidade do Minho com o título «O impacto da injeção de azul de metileno na morbilidade do tratamento cirúrgico do varicocelo em Pediatria». O título pode não ser muito esclarecedor mas é duma importância extrema. O varicocelo é mais frequente do que os pais imaginam. Estima-se que 14-20% dos adolescentes tenham varicocelo (incidência que é semelhante à da população adulta). Isto é, são 1 em cada 5 rapazes com veias dilatadas no escroto, mas, como tudo o que diz respeito aos órgãos genitais, em especial na adolescência, vive escondido e/ou é tabu.

Mas vamos por partes. O que é o varicocelo? A analogia que a maioria dos pais percebe é a de que se trata duma variz que aparece nas veias dos testículos, pois o varicocelo apresenta-se como umas veias dilatadas na raíz do escroto. Tal como nas varizes das pernas, estas veias dilatadas devem-se ao ‘refluxo’ do sangue venoso para trás. Nos casos mais graves, as veias são tão dilatadas que parecem um cacho de uvas (ou saco de vermes, para uma tradução literal duma imagem usada pelos ingleses). Nos casos mais ligeiros, as veias dilatadas aparecem só após um esforço físico (como a contração abdominal ou manobra de Valsalva). Logo, temos vários graus de varicocelos, conforme a tabela abaixo, e nem todos são para operar.

O varicocelo aparece quase sempre no testículo esquerdo, porque a veia espermática esquerda insere-se na veia renal esquerda quase na perpendicular, podendo, por isso, ‘refluir’ mais facilmente. Sabe-se hoje que o varicocelo provoca alterações estruturais no testículo e que pode ser causa de infertilidade.

Os consensos da ESPU (sociedade europeia de urologia pediátrica) apontam para que os varicocelos que causem dor/desconforto, que afetem os dois lados ou que provoquem uma diminuição do testículo afetado devem ser tratados, assim que o diagnóstico é confirmado. Pode e deve fazer-se uma ecografia escrotal, caso hajam dúvidas. A maioria dos autores defendem a cirurgia nos varicocelos de grau III, mesmo que assintomáticos.

Nos últimos anos o tratamento do varicocelo tem beneficiado da cirurgia minimamente invasiva e dos seus avanços. Com o aumento das capacidades técnicas dos cirurgiões pediátricos e dos equipamentos disponíveis para os mesmo, hoje a correção cirúrgica do varicocelo pode ser mais eficaz e com menos mobilidade para o doente. É aqui que entra o tal ‘azul de metileno’, que é um corante que marca os canais linfáticos. Antigamente, por laparoscopia, laqueávamos (‘fechávamos’) todo cordão espermático com os canais linfáticos incluídos. Isso fazia com que 15 a 30% dos doentes desenvolvessem hidrocelo, nos meses seguintes à cirurgia, por acumulação líquido linfático no escroto. Muitos destes doentes precisavam de fazer uma segunda cirurgia para corrigir este hidrocelo. (Ainda como interno de cirurgia publiquei um artigo sobre isso).

Esta é uma fotografia tirada numa das nossas cirurgias. Vêm-se bem os vasos linfáticos marcados e percebe-se quão pequenos são em comparação com as pinças com que trabalhamos.

Hoje em dia, com uma dissecção mais cuidada do cordão espermático e poupando alguns dos linfáticos (marcados de azul), conseguimos descer a percentagem de hidrocelos a zero. É a chamada varicocelectomia laparoscópica poupadora de linfáticos (em inglês, lymphatic-sparing laparoscopic varicocelectomy). Percebe-se assim melhor o impacto que tem o uso do azul de metileno durante a cirurgia e quantos adolescentes têm beneficiado dum tratamento ainda menos invasivo do seu varicocelo.

Nota final: Existem outros métodos para correção do varicocelo, nomeadamente por radiologia de intervenção (embolização) e por microcirurgia aberta. Não os abordo aqui, por achar que são inferiores à cirurgia laparoscópica poupadora dos linfáticos, embora este é ainda um tema em debate na comunidade médica.

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Remoção do apêndice associado a menor risco de desenvolver Parkinson

Esta é a minha tradução literal dum título bombástico que apareceu na Medscape, há 2 meses: Appendix Removal Linked to Lower Future Parkinson’s Risk. Dois estudos publicados em simultâneo estão a agitar a comunidade médica (ou parte dela), porque apontam o apêndice ileocecal como uma das causas da Doença de Parkinson. Um dos estudos, que envolveu toda a população da Suécia e que dura há 50 anos, descobriu que os indivíduos apendicectomizados tinham um risco 20% menor de desenvolver Doença de Parkinson. Um segundo estudo, realizado nos EUA, mostrou que os doentes com Parkinson que tinham sido apendicectomizados na infância desenvolveram os sintomas da doença mais tarde do que aqueles que não tinham removido o apêndice.

Atenção, ninguém está a sugerir a remoção do apêndice ileocecal para prevenir a Doença de Parkinson. No entanto, estes estudos demonstram que ele tem um papel central no desenvolvimento inicial da doença. O nervo vago, que inerva todo o intestino e é responsável por levar e trazer a informação ao cérebro do que lá se passa, pode transportar umas proteínas (alfa-sinucleína) que se depositam em algumas regiões do cérebro, provocando os sintomas da Doença de Parkinson. De facto, o mesmo artigo, refere que os a análise dos apêndices removidos continham uma grande concentração destas proteínas. Mais, as  alfa-sinucleínas dos apêndices dos (futuros) doentes de Parkinson eram diferentes das encontradas nos apêndices daqueles que não desenvolveram Doença de Parkinson. É de facto, surpreendente.

Concluindo, há aqui muita matéria para futuras investigações, principalmente porque ainda sabemos pouco da patofisiologia da Doença de Parkinson e do papel imunomodulador do nosso querido apêndice. Se quiser ler mais sobre o apêndice ileocecal sugiro-lhe os seguintes textos deste blogue: O fantasma do apêndice I, II (conselhos práticos) e III (laparoscopia). Se se sentir com coragem para ler o artigo científico onde estão publicados os estudos referidos neste texto, pode ir por aqui: The vermiform appendix impacts the risk of developing Parkinson’s disease.

fonte da imagem: mentalfloss.com

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